У квітні 2020 року в Україні розпочалася реформа вторинної ланки медицини. Відповідно до реформи заклади перестали отримувати фінансування за кількість ліжко місць, а почали отримувати їх у відповідності до кількості пролікованих випадків, в рамках пакетів медичних гарантій. Вони фінансуються з державного бюджету Національною службою здоров’я України. Нова програма медгарантій запрацювала з 1 квітня 2021 року, а буквально через кілька місяців після старту по всій Україні почали з’являтися повідомлення про суттєве скорочення персоналу медичних закладів у невеликих лікарнях, про затримку із виплатою заробітної плати. На прикладі Біляївської міської багатопрофільної лікарні, що на Одещині, ми спробуємо у циклі публікацій розібратися, в чому причина такої ситуації та зрозуміти, чому одним лікарням вистачає коштів, а іншим – ні.
Влітку Біляївська лікарня, як сотні інших, зіткнулася з низкою проблем, які призвели до того, що протягом кількох місяців медики не отримували заробітну плату, не було змоги купувати медикаменти. Про це ми розповідали у попередніх публікаціях. Після страйку медперсоналу, сюди навіть з робочим візитом приїхав Міністр охорони здоров’я України Віктор Ляшко.
Станом на жовтень 2021 року лікарня закрила борги із виплатою заробітної плати за рахунок позики з бюджету Біляївської громади, а також завдяки тому, що тут відкрили на місяць ковідний шпиталь. Втім для багатьох мешканців громади залишилися питання, а чому проблеми взагалі виникли, та чи матиме заклад перспективу збереження в умовах медичної реформи.
Тільки цифри: як Біляївська лікарня потрапила у кризу
Варто нагадати, що до 2021 року Біляївська районна лікарня знаходилася у власності Біляївської районної ради. Керівником районної ради був Олег Мішаглі (наразі голова Нерубайської ОТГ), заступником – Юрій Раздорожний, який у серпні 2019 року став директором тоді Біляївської районної центральної лікарні та перебував на цій посаді до червня 2021 року.
Зазначимо, що у власності Біляївської райради перебувала не лише комунальна лікарня, а й комунальна аптека. Якщо лікарня відчула проблеми з фінансуванням влітку 2021 року, аптека стала банкротом у квітні 2020 року.
Щодо аптеки, за словами Біляївського окружного прокурора Олега Болгара, є кримінальне провадження. Щодо лікарні правоохоронці звернуть увагу на ситуацію, яка сталася в період падіння прибутків закладу.
У квітні 2021 року лікарню взяла на свій баланс Біляївська міська рада. Якщо подивитися тільки на цифри, то у 2020 році заклад отримав за 9 місяців з квітня по грудень 67 362 516 гривень, з них 18 179 763 гривен приніс пакет “COVID-19”. Саме за рахунок нього лікарня отримувала додаткові кошти, порівняно до квітня-червня, де середньомісячний дохід складав від 4,3 до 4,9 мільйонів гривень. Насправді, це дуже великі кошти. Річна сума фінансування лікарні дорівнює майже половині річного бюджету Біляївської ОТГ.
Водночас, за інформацією попереднього керівника закладу Юрія Раздорожного, до скорочення штату зарплатний фонд лікарні складав 6-6,5 мільйонів гривень (остаточна сума залежала від відпусток та необхідності виплачувати матеріальну допомогу на оздоровлення – прим.ред.). Тобто, криза із закладом могла початися значно раніше, якби його не підстрахував “ковідний пакет”. Штат закладу нараховував 680 працівників, які надають допомогу у 15 пакетах медичних гарантій. Для порівняння у лікарні міста Мукачева з населенням у 86 000 мешканців, де відкрито 25 пакетів медичних гарантій, є довгий перелік додаткових платних послуг, працює 850 працівників разом зі штатом сімейних лікарів та їх медсестер.
У липні 2021 року, лікарня взагалі заробила 1,9 млн. гривень. Як прокоментував нам тогочасний виконуючий обов’язки керівника закладу, а зараз медичний директор Віталій Маковецький, – це сталося через те, що адміністрація подала неправильно заповнену декларацію про доступність закладу для маломобільних груп. Вони не отримали кошти глобальної ставки.
За період з січня по листопад, тобто за 11 місяців, лікарня отримала від НСЗУ 63 472 029 гривень, з них 10 821 588 гривен за пакетом “COVID-19”. Що цікаво, у пік навантаження інфекційного відділення, коли була чергова хвиля ковіду у квітні-травні 2021 року, лікарня отримала значно менші кошти, ніж до цього.
Це сталося, як пояснив медичний директор лікарні Віталій Маковецький, через те, що у закладі “загубили”, тобто неправильно внесли в систему пацієнтів, через це, очікуючи прибуток у 3,3 мільйони гривень, лікарня отримала по 839 865 гривень за місяць роботи з ковідними пацієнтами.
Зазначимо, що у серпні змінився керівник закладу. Раніше з посади за власним бажанням пішов директор Юрій Раздорожний, а у серпні призначили запрошену кризис-менеджерку Тетяну Георгієву.
Також у Біляївській міській раді прокоментували нам, що на 1-ий квартал 2022 року запланована комплексна аудиторська перевірка закладу, яка зробить висновки.
– Деякий період, коли лікарня перейшла на баланс міської ради, ми дійсно розбиралися в механізмі функціонування закладу, – відзначив Біляївський міський голова Михайло Бухтіяров, – але зараз, після аналізу, наше завдання тільки рухатися вперед, повертаючи довіру до лікарні та авторитету лікарів.
Тепер проаналізуємо, як працюють 15 пакетів медичних гарантій, адже ковідний пакет рано чи пізно – перестане працювати та приносити прибуток. Прибутки закладу приноситимуть кошти з основних пакетів. Саме вони визначатимуть, чи матиме він перспективу зберегтися на карті медичних закладів Одещини.
Пакет медичних гарантій працює, коли в ньому є пацієнти
За вимогами НСЗУ, з квітня 2021 року кошти заклад отримує на надання медичної допомоги, а не лише на зарплату медпрацівників. Тобто, за ці кошти лікарня має для кожного випадку закупити медикаменти за протоколом лікування та надати людині якісну, комплексу медичну допомогу разом з пакетом медикаментів. Заклад не може витрачати всі гроші від НСЗУ на заробітну плату для медперсонала.
Найбільш прибутковим пакетом є “стаціонарна допомога дорослим і дітям без проведення хірургічних операцій”, це так звані терапевтичні госпіталізації. Цей пакет приносить в середньому 2,4 мільйони на місяць.
На другому місці з прибутковості – тобто, цей вид медичної допомоги є затребуваним пацієнтами лікарні, пакет “хірургічні операції в стаціонарних умовах”. У 2020 році він приносив у середньому 952 000 гривень на місяць, а у 2021 приносить від 890 000 гривень (у період, коли заклад не міг працювати через ковід на повну потужність) до одного мільйона гривень.
Зазначимо, що під час обговорення, які відділення треба скорочувати, пропозицією попереднього керівництва лікарні було скоротити пост у хірургічному відділенні. Тоді ж скоротили дитяче відділення, а всіх лікарів-педіатрів запросили працювати до приватного центру сімейної медицини “Смайл”. Також вирішили відмовилися від філій в селах колишнього Біляївського району.
Хірургічний та пакет стаціонарна допомога покривають не лише своє утримання, а й приносять прибуток закладу та покривають збитки менш прибуткових пакетів.
Наразі штат з 680 працівників скоротили до 447 працівників. Попри це скорочення, зарплати медичного персоналу є абсолютно не конкурентними на ринку праці. Так, лікарі найбільш прибуткових для закладу відділень, отримують заробітну плату у 5000-6000 гривень після податкових відрахувань. Про це нам розповіли медики хірургічного відділення, показавши роздруківки зарплатної відомості.
Втім така ситуація з нерівномірними прибутками не лише в Біляївській лікарні, коли два-три пакети витягують утримання всього закладу. Навіть директор Одеського онкологічного диспансеру В’ячеслав Полясний розповів на колегії медичних працівників Одещини, що у них лише три пакети окупають себе та приносять прибуток закладу. Решта навіть не покривають видатків з виплати заробітної плати.
Навіть в Одеському онкологічному диспансері лише 3 відділення з 12 мають більше доходів від НСЗУ, ніж несуть видатків на утримання персоналу та поточних витрат. Фото – з презентації директора Одеського онкологічного диспансеру В’ячеслава Полясного, Арциз, жовтень, 2021
Дуже цікава ситуація вийшла з поліклінічним відділенням – пакет “Амбулаторні послуги загального профілю”. У 2020 році він приносив 697 325 гривень на місяць, при фактичній потребі, як оголошувала під час наради економістка лікарні Валентина Пилипенко, у 1 300 000 гривень. Тоді до нього входила виплата зарплатні медикам філій Біляївської лікарні у селах Усатове, Великий Дальник, Дачне.
Прибутки закладу за пакетом “Амбулаторні послуги загального профілю” у 2020 році
Однак з квітня 2021 року, коли заклад перейшов на нову форму співпраці з НСЗУ, це відділення почало раптово отримувати всього 37 932 гривні, що складало 2,9 % від потреби поліклінічного відділення.
Тоді в адміністрації закладу пояснили це тим, що у 2020 році, від якого обраховували глобальну ставку, що стабільно щомісяця приходить на рахунок закладу, Біляївська поліклініка кілька разів була зачинена під час хвиль поширення ковіду-19. Це вплинуло на кількість звернень. Окрім того, виникали проблеми з внесенням звернень до системи звітності НСЗУ. Тому частина звернень просто загубилася.
Водночас, заради цікавості, ми подивилися на такий же пакет у кількох сусідніх лікарнях – у місті Теплодар, у місті Роздільна. Вони фактично так само, як Біляївка, переживали ковідні обмеження червоних зон.
Теплодар, порівняно з 2020 роком, попри червону зону, виростив дохід цього пакету з 211 000 гривень до 560-748 000 гривень. Дані дашборду НЗСУ
Роздільнянська лікарня у квітні-червні так само втратила доходи майже на 99%, порівняно до попереднього року, однак явно дуже швидко привела їх у відповідність та вже у липні-серпні-вересні не лише відшкодувала втрати, а й наростила прибуток на 1 млн. гривен Дані дашборду НСЗУ
Після того, як заклад очолила нова керівниця Тетяна Георгієва, за цим пакетом також відбулося збільшення прибутків за рахунок відповідального внесення звернень пацієнтів до системи.
Тепер пакет приносить майже 700 000 гривень. Потенційно він може також вийти на самоокупність, якщо заклад зможе залучити більше відвідувачів.
Отже, ми бачимо, що в Біляївській лікарні з 4,7-4,9 мільйонів гривень доходів від НСЗУ – майже 4 мільйони приносять по суті лише 3 пакети. А їх всього 15. У кожному з них працюють медики, молодший персонал, а також технічний персонал, який обслуговує лікарню.
Всім треба платити зарплатню, а також забезпечувати придбання ліків, що входять до пакетів медичних гарантій. Разом з тим, кількість звернень у цих пакетах говорить про те, наскільки вони затребувані пацієнтами – мешканцями громади, про якість та довіру медичної допомоги.
Серед пакетів, які приносять дохід – це медична допомога при гострому мозковому інсульті, однак сума значно менша від прибуткових пакетів – від 200 000 гривень на місяць. Тут є багато нюансів з тарифами НСЗУ, але цьому буде присвячена окрема публікація.
Ми звернулися з цими цифрами до кількох експертів, їх вердикт був однозначний – розвиток закладу не можливий без якісного та сучасного менеджменту.
Так, Юлія Брикульська, голова ГО “Медичні лідери”, лікарка, консультантка проектів з підтримки реформи охорони здоров’я, розвитку сервісу відзначила:
– Не можу коментувати детально цифри цього закладу, скажу лише загально: гроші ходять за пацієнтом, а розрахунок від НСЗУ залежить від правильності внесення даних в ЕСОЗ (електронну систему охорони здоров’я – прим.ред.). За звітністю вашого закладу виглядає все так, наче стався провал у певні місяці. Чи то не було пацієнтів, чи то їх не вносили в систему ЕСОЗ. Якщо не було пацієнтів, а громада попри все зацікавлена зберегти заклад – то може дофінансовувати з власного бюджету, якщо має такий ресурс.
Якщо пацієнти були, а їх не внесли в систему – це питання до менеджменту
Тільки якісний менеджмент, оновлений сервіс – дасть пацієнтів, а пацієнти принесуть гроші. Якщо цього не буде – заклад буде весь час скорочуватися, та, рано чи пізно, зачинеться.
– Лікарня – це не місце працевлаштування для медиків та персоналу, – відзначила експертка, – це місце, куди люди приходять лікуватися.
Які відділення потенційно може втратити лікарня
Найбільш проблемним відділеннями, як відзначають зараз в адміністрації закладу, є пологове відділення та відділення акушерства та гінекології. Про це говорили під час засідання робочої групи з питання створення стратегічного плану розвитку лікарні. Піднімалося питання, або відмови від цього відділення, або ж створення міської програми з його дофінансування.
Однак поки що жодних рішень не ухвалено з цього приводу. Хоча з цифрами варто ознайомитися. Ми порівняли, що пакет “Ведення вагітності в амбулаторних умовах” (тариф на листопад 2021 року 720 гривень на місяць) приносить 81,5 тисяч гривень на місяць, тобто на облік стає в середньому 113 жінок.
А от пакет “Медична допомога при пологах” приносить у середньому по 260,9 тис гривень закладу, хоча в силу специфіки роботи потребує значної кількості персоналу, бригад. Раніше адміністрація закладу оголошувала, що на утримання цього відділення треба 750 000 на місяць.
Дохід від цього пакету демонструє факт – з 113 жінок, що стають на облік, (тариф на надання медичної допомоги при пологах станом на листопад 2021 року становить 10 382 гривні за пролікований випадок), у середньому 25 жінок приходить народжувати до лікарні, це 22% від тих, хто стає на облік за вагітністю на території обслуговування лікарні. Тобто, потенціал цього напрямку – є, але терміново потрібно змінити підхід до організації роботи.
До речі, шість років тому наше видання прогнозувало цю ситуацію, навіть проводили соціальну кампанію “Жінка має право народжувати в гідних умовах”.
Тоді наші читачки радили: треба змінити в роботі відділення ставлення до породіль, зовнішній вигляд палат, відкрити школу сприяння батьківства, грудному вигодовуванню, палати підвищеного комфорту та палати партнерських пологів. Однак за шість років більшість цих ідей не знайшли втілення у життя.
Окрім того, є пакети, які явно можна розвивати – це пакет мамографія, зауважимо, що в Біляївському районі у 2020 році 53,1% жінок звернулися за допомогою щодо раку молочних залоз, коли хвороба була на 3-4-ій стадії розвитку. Це свідчить про потенціал цього профілактичного напрямку.
Зазначимо, що у 2020 році заклад отримував більше грошей, ніж потребував на поточну операційну діяльність. Надприбуток витрачали на оновлення медичної техніки, ремонти приміщень.
Детально ми проаналізуємо ці видатки в наступній публікації. Зараз звернемо увагу лише на деякі придбання в рамках пакетів медичних гарантій.
Заклад купив стаціонарну мамографічну рентгенівську систему за 1,5 млн гривень, а зараз вона приносить по 8,2 тисячі гривень на місяць.
Або ще один приклад – у квітні 2020 року купили відеоендоскопічну систему з відеогастроскопом зо 960 000 гривень, який взагалі не приносить прибутків (пакет пріоритетні амбулаторні послуги “колоноскопія”).
Є такі пакети, як мобільна паліативна допомога дорослим та дітям. Цей пакет у 2020 році взагалі був з нулями, а це важлива послуга родинам, в яких є люди, що потребують знеболювальної медикаментозної підтримки.
Ще один потенційно проблемний пакет – це інфекційне відділення. Наразі воно приносить значний прибуток закладу, але що буде з ним після завершення пандемії? Про це говорять більшість керівників закладів, що в умовах реформи інфекційні відділення не зможуть працювати, оскільки вони затребувані під час інфекційних хвиль. На це вже відреагували в комітеті Верховної Ради України, запропонувавши у 2022 році введення нового пакету “готовність до реагування на надзвичайні ситуації, зокрема інфекційного характеру”.
Планується, що фінансування цього пакету складатиме 1 мільйон гривень щомісяця. Про це написав голова відповідного комітету Михайло Радуцький. Однак далеко не всі заклади зможуть отримати цей пакет. Обиратимуть одну лікарню на 200 тисяч населення.
Разом з тим, у кожному з цих мінусових пакетів працюють медики, яким треба виплачувати заробітну плату. Тобто, ці напрямки потрібно максимально просувати серед потенційних пацієнтів, якщо Біляївська лікарня хоче зберегти пакети, або ж, зрозумівши, що деякі не затребувані пацієнтами – відмовитися від них.
Стаття підготовлена в рамках українсько-литовського проєкту “Стимул для незалежної журналістики в регіонах України”
Обговорення post